内外并举治疗直肠粘膜脱垂25例疗效观察

福州市第一医院(350009)郑玉金

福州市第二医院(350007)邓大鹏

指导老师             邓正明

摘要:目的:内外并举治疗治疗直肠粘膜脱垂疗效观察。方法: 采用消痔灵注射及口服补中益气汤加味。结果:总有效率100%。

关键词: 内外并举    直肠脱垂   补中益气汤    消痔灵注射液

笔者在多年的临床实践中采用双重注射配合中药治疗直肠粘膜脱垂25例取得满意疗效,现报道如下。临床资料：本组男18例,女7例;年龄35～68 岁,平均46.5岁;病程2～30年。

诊断标准：按1975年衡水全国肛肠会议分度，符合直肠脱垂诊断标准，其分度属Ι、Ⅱ、Ⅲ度者。Ⅰ度者：排便时或增加腹压时直肠粘膜脱出肛门外，便后自行还纳，脱出长度3～6cm.Ⅱ度者：排便时，长期反复脱出，使直肠粘膜充血，水肿，溃疡，因而常有血液及粘液分泌物流出肛门外，此期直肠全层脱垂，需要用手还纳，脱出长度8cm左右.Ⅲ度者.不仅在排便时直肠脱出，而且在咳嗽、打喷嚏、排气、行走、久站、久坐时直肠都脱出肛门外，此期直肠全层或肛管及部分乙状结肠脱垂.

治疗方法：

1.内治法:治宜补中益气,升提固摄,用补中益气汤加味,处方:白术40g党参、黄芪各40g,当归12g,陈皮、炙甘草各9g,升麻、柴胡各6g、肉苁蓉12g,桑椹20g日1剂,水煎分2次服

2.外治法: 以消痔灵注射液采取注射法治疗直肠脱垂，使直肠黏膜与肌层、直肠肌层与周围组织粘连固定，从而取得了较好的临床疗效，其中Ι度脱垂者采用直肠粘膜下注射法：患者取侧卧位，用力让脱垂的粘膜从肛门排出，用碘伏消毒肠腔，以1～2把鼠齿钳固定脱出的粘膜，由齿线上0.5cm部位起进针，点状将药液注射于粘膜下层，每点注射药液0.1～0.5mL，注射点点间距离为0.5～1cm。在脱出直肠粘膜下均匀注射，使环状脱垂粘膜均匀着药后，将脱出直肠送入肛门内，放置马应龙痔疮栓，以塔形纱布加压包扎即可。术后可服用抗生素，并控制排便一周左右，以保证粘膜与肌层固定。Ⅱ、Ⅲ度脱垂者采用直肠周围双重注射注射法:即将消痔灵注射液分别注射于：①两侧骨盆直肠间隙与直肠后间隙，使直肠与直肠侧韧带以及直肠与骶前筋膜粘连固定；③直肠粘膜下层，使松弛的直肠粘膜与肌层粘连固定，从而达到治疗目的。

患者术前1日予流质饮食 ,清洁灌肠,会阴部备皮。患者取侧卧位按肛肠科手术常规消毒铺巾,用1%利多卡因局麻成功后，肛门直肠以碘伏消毒。注射按如下四步完成注射。第1步：左侧骨盆直肠间隙注射。在膀胱截石位3点距肛门缘1.5ml处，先用9号腰穿针穿透皮层，平行肛管经肛门外括约肌至提肛肌，当有落空感时表示通过提肛肌进入骨盆直肠间隙。此时，用左手食指伸入直肠壶腹引导，触摸针尖部位，证实腰穿针位于直肠壁外侧，未穿透直肠肌层，再将腰穿针针斜向外侧并全部刺入。如发现针头距直肠粘膜较远不易触及时应重新穿刺，刺入部位适当时，手指感到与刺针仅隔肠壁肌层，触得明显。准确定位后回抽无血再将药液注入。注药时应边退针边注药，使药液呈柱状均匀分布，注射消痔灵溶液(消痔灵:注射用水1:1)20ml。第2步：直肠后间隙注射。更换腰穿针头后，在截石位6点肛门与尾骨间皮肤中点处穿刺。腰穿针先与肛管平行，穿过肛尾韧带后斜向后侧，为使穿刺部位正确，仍可用另一手食指入直肠壶腹作引导，进针约9cm。证实针头未穿透直肠壁，未穿入骶骨前筋膜，活动于直肠后间隙内，再边退针边注射消痔灵溶液(消痔灵:注射用水1:1)10-15ml。第3步：右侧骨盆直肠间隙注射。依前法在截石位9点处定位穿刺并注射消痔灵溶液(消痔灵:注射用水1:1)20ml。第4步：直肠粘膜下多点注射。将斜面肛门镜尽可能置入直肠项端，换5号细针头，在肛门镜下按截石位1.3.5.7.9.11点,每点粘膜下注药1－2ml，使药液均匀注射到粘膜下层，注射时以粘膜充盈隆起, 毛细血管清晰可见为度。查无活动性出血, 再次消毒肛管直肠, 以塔形纱布加压固定包扎。术后嘱患者24小时内禁止排便,予补液抗感染及支持营养等对症处理,并保持大便软畅一周左右，以保证粘膜与肌层固定效果。

注意事项：严格执行无菌操作，每步注射完毕后要更换手套。掌握肛管直肠及其周围组织的解剖，切忌将液注入肠壁肌层、骶骨前筋膜和腹腔内。切忌刺穿肠壁。

讨论:消痔灵是一种硬化剂, 其主要成分是五倍子、明矾。用1∶1 消痔灵注射到脱垂的直肠粘膜下层与直肠周围间隙,可使局部产生无菌性炎症,引起局部纤维化,对Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂者行直肠周围双重注射术，使局部产生无菌性炎症,引起局部纤维化,其结果导致直肠与周围组织(如直肠侧韧带、骶前筋膜等)粘连固定,通过直肠粘膜及周围组织固定,既缩短了直肠纵轴的长度,还可使变直的直肠重新恢复直肠骶曲和直肠会阴曲, 恢复了上提下滑作用的生物力平衡,有利于肛门括约肌功能的恢复,对肛管直肠反射作用及肛门感觉神经功能无影响, 故在临床中应用颇为广泛，但直肠粘膜脱垂单纯用硬化剂注射治疗难以达到良好的治疗效果,分析其发病机制多为身体虚弱,气血不足,中气下陷所致,我们内外并举,既用补中益气汤升提中气以治其本，升提固摄,增加患者的体质,又用消痔灵治其标。提高了直肠脱垂的治疗效果。

主要参考文献

1.李润庭.肛门直肠病学.沈阳：科学技术出版社，1987.103

2.杨新庆.直肠脱垂的诊断与治疗.大肠肛门病外科杂志.2005，3：174－175

3.喻德洪. 现代肛肠外科学. 北京: 人民军医出版社, 1997: 230～ 237

4.李华山,李国栋,李东冰,等.消痔灵双层四步注射治疗成人完全性直肠脱垂的疗效评价—附36例报告,首都医科大学学报 2006;27(6):789-791