功能性便秘诊治思路

广东省中医院肛肠科  罗湛滨  吴文江

一、诊断

目前功能性便秘（FC）的诊断标准采用罗马-II标准，即除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘，具备在过去l2个月中至少l2周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：(1)>1／4的时间有排便费力：(2)>1／4的时间有粪便呈团块或硬结；(3)>1／4的时间有排便不尽感：(4)>1／4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；(5)>1／4的时间有排便需用手法协助；(6)>1／4的时间有每周排便<3次。不存在稀便。同时，也不符合IBS(肠易激综合征)的诊断标准。国际上根据结肠动力学特点来分型，分为慢传输型便秘(STC)、出口梗阻型便秘(OOC)、混合型便秘(CSOC)。

二、病因

不良的生活习惯如食物纤维含量太少、不按时排便、长期抑制便意、长期滥用泻药等；结肠、盆底功能障碍，如假性肠梗阻、结肠慢通过、盆底痉挛综合征、肛门括约肌协同失调等；精神或心理障碍；老年体弱等结肠无力、蠕动减弱都会导致功能性便秘。中医学认为，便秘的基本病变虽属大肠传导失常，但与脾胃肺肝肾等脏腑的功能失调有关。如阳明胃热灼津，肠道失润；脾气不足则气虚而大肠传送无力：肝气郁结，气机壅滞则气内滞而物不行，或气郁化火伤津，肠道失润；肾阴不足则肠失濡润，肾阳不足则阴寒凝滞，津液不通；肺与大肠相表里，肺气不利，肠道不通等。总之，归纳起来不外乎寒、热、实、虚4种病理机制。

三、治疗

目前我国制订出了“慢性便秘诊治流程”，在治疗方面主张分层(经验治疗／检查后治疗)、分类(病因治疗／经验或检查后治疗)、分级(一般治疗／药物治疗／非药物治疗／手术治疗)治疗。

1、一般治疗（饮食调节和行为训练）

饮食调节包括饮食要有规律、高纤维饮食和充足的水分。行为训练的关键是重视正常便意，避免排便久蹲、强努，保持精神舒畅，养成按时排便的习惯，并要有适当的运动。

生物反馈治疗是利用声音和影像的反馈，刺激训练病人正确地控制肛门外括约肌的舒缩达到正常排便。主要用于治疗肛门括约肌失调和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的OOC。

2、药物治疗(1)促动力药，首选西沙必利或莫沙必利。(2)用泻剂：①容量性泻药有硫酸镁、硫酸钠、甲基纤维素、琼脂等；② 刺激性泻药有双苯甲烷衍生物(酚酞、比沙可啶)和蓖麻油、番泻叶等；③粪便软化剂有液体石蜡、乳果糖等；④ 直肠内给药有甘油栓、开塞露等：⑤渗透性泻药有甘露醇等。 (3)膨松剂：如麦麸、欧车前等。（4）中医辨证治疗，临床效果满意。脾虚型便秘可大剂量用生白术、黄芪，以健脾补气通便；血虚肠燥者可大剂量用生白芍、火麻仁，以补血润肠通便；肾阴虚者重用何首乌、生地，以补肾滋润通便；肾阳虚者重用肉苁蓉，以温补肾阳通便。气秘，可用槟榔、沉香、木香、枳实。寒秘，可用肉苁蓉、牛膝。热秘可用大黄泡服。燥秘，可用麻子仁、苏子。

四、结肠黑变病

长期滥用蒽醌苷类泻下剂是导致结肠黑变病的最主要原因。现临床应用的中药泻下剂，大多均为含蒽醌苷类的刺激性泻药，如大黄、芦荟、番泻叶、决明子等药味都含有蒽醌苷类成分，由含有上述药味组成的中成药，如牛黄解毒片、通便灵、复方芦荟胶囊、枳实导滞丸、新清宁片、胆宁片、麻仁润肠丸以及现在被广泛应用的减肥药排毒养颜胶囊等。被确诊为结肠黑变病的患者大多均服用过或长期服用上述泻下药。发病机制是长期服用上述药物会引起结肠平滑肌神经细胞损伤，从而导致结肠对肠内容物刺激的反应性降低，使结肠运动功能紊乱，动力下降，继而发生更严重的便秘，甚至引起结肠黑变病的发生。

五、结论

功能性便秘严重影响现代人的生活质量，但其机制并不完全清楚。现代医学在病因机制和诊断方面的研究较多，大致集中在胃肠动力学方面，为治疗本病提供了直观而具体的思路。在其治疗方面，首先考虑的当然是药物治疗，遵循的原则是合理选择一些治疗效果可靠、副作用小的药物。中医治疗安全、有效，且有其独到之处。但主张有效即止，不可滥用。创伤性疗法不主张应用，只有在其他治疗均无效的情况下才考虑应用。生物反馈疗法将日益推广，饮食调节和行为训练是根治的最佳途径。