便秘的诊断与治疗

北京市监狱管理局中心医院   于群  王梅  韩玉洋  赵秋晓

指导老师：韩平

      便秘是一种常见病及多发病，目前已广泛引起人们的注意。世界卫生组织已制订新的便秘标准：罗马三标准。便秘的害处很多的，对人的健康极为不利。经常便秘，粪便中的分解产物被再吸收后，造成人体自身中毒，出现一系列神经反射性症状，如腹胀、腹痛、头昏、头痛、口苦、口臭、食欲不振、烦躁失眠等等。经常便秘，易使多余的胆脂滞留体内，使脂类储积，导致肥胖病、胆结石、冠心病等。经常便秘，直肠长时间受粪便中有毒物质的刺激，会诱发阑尾炎、腹膜炎、肠癌等。经常便秘致使腹压升高，易引起痔疮、疝气、肛裂、胃下垂等。有的高血压、冠心病患者甚至因便秘而猝死。因此，对待便秘绝不可掉以轻心，应当采取积极有效的治疗措施。

一 、便秘的概念：

     便秘的定义至今仍不统一，20世纪80年代，一般认为排便间隔时间若超过2天（48h），即可视为便秘。但可随食物成分不同，饮食及排便习惯不同，间隔时间可有很大差异。胡伯虎等学者认为便秘的定义应是指粪便在肠管内通过困难，运出时间延长，排出次数减少，粪便硬结，使排出困难的症状，就可以诊断为便秘。到20世纪90年代，M00r-Gillon发现，50%病人认为便秘是指大便次数少，25%是指大便费力或大便痛，30%为两者兼有，把排便次数作为量化的客观指标，所以目前将排便≤2次/周作为便秘诊断的一个临床指标已得到认同。 Whitehead等建议:具有以下2个或2个以上条件者可作为便秘诊断。①排便费力;②排便不全感;③粪便硬结;④排便次数≤2次/周。笔者认为，同时存在以下2个条件即可诊为便秘:①排便次数≤2次/周;②排便时费力，大便硬结。

二、便秘病因学分类

（一）按病理、生理分类

1、机能性：

（1）单纯性：生活、饮食习惯改变所致的一过性便秘。

（2）痉挛性：过敏性大肠症候群（又分为乙状结肠症候群、脾曲综合症、肝曲综合症）。本病是大肠运动和分泌失调，无器质性变。发病原因与精神刺激、内脏神经功能失调有关。主要症状：肠管痉挛，腹痛，便秘或便秘腹泻交替。结肠镜、钡灌肠摄片肠管痉挛外，无其它器质性改变。

2、器质性：

（1）先天性大肠内腔扩张有肠管形态异常：如巨结肠、乙状结肠过长。

（2）后天性大肠内腔狭窄和结肠肛管通过障碍：①肠内性：如结肠癌、直肠癌、肛门癌、克隆氏病、溃疡性大肠炎（肠管狭窄多发假息肉型，便秘和腹泻交替）。②肠外性（压迫、浸润）：如子宫脱垂、膀胱疝、后阴道疝、直肠阴道隔松驰（直肠前突）、盆底松弛（会阴下降症候群）、耻骨直肠肌痉挛综合症（耻骨直肠肌肥厚）、直肠粘膜内脱垂、直肠粘膜外脱垂、直肠全层内套叠、完全性直肠脱垂。

3、肠外症候性：

原发病引起的抑制结肠运动。如脊髓损伤、脊髓结核、脑出血、甲状腺功能低下等。

4、药物性

使用过量的缓解肠管痉挛药或收敛药，如苯乙派啶、次碳酸铋、鞣酸蛋白等。

（二）按大肠肛管和盆底部位分类

1、结肠性。

2、直肠肛管性。

3、盆底性。

三、便秘的诊断

     80年代以来结肠内窥镜检查、直肠肛门内压测定、肌电图、B超、排便造影技术发展很快。其中，排便造影可以准确作出排便障碍的直肠肛管和盆底疾病的诊断。对于直肠肛管和盆底疾病所致的便秘，有的文献称为“功能性出口处便秘”，（安静状态下无明显异常，只是排便时才出现症状）。笔者认为直肠前突、盆底松弛、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂不属于功能性疾病，而是器质性疾病，仅耻骨直肠肌肥厚排便时产生痉挛（或该肌长时期痉挛产生的肥厚）属于功能性与器质性并存的疾病。因此“功能性出口处便秘”概念不准确，也不属于单一性痢疾在病的诊断。

（一）、盆底松弛（会阴下降症候群）：盆底肌群松弛无力，排便时盆底（会阴）下降引起的排便障碍。

1、病因与病理：支持盆腔脏器的盆底由肛提肌，尾骨肌及其上下筋膜所构成。如先天性巨结肠、乙状结肠过长、膀胱疝、子宫脱垂、直肠脱垂可使盆底肌松弛。无力体质、直肠前突、后会阴疝也可并发盆底松弛。

2、症状：便秘，排便困难，肛门坠胀，常并有直肠前突、痔脱出、直肠脱垂、子宫脱垂、后阴道疝等。

3、诊断：1便秘，排便困难，下腹部和肛门坠胀。2排使造影：ARA用力排使时和收缩时<正常值。D>正常值。

常并有直肠前突、痔脱出、子宫脱出、直肠粘膜或全层脱垂。

（二）直肠全层内套叠：乙状结肠与直肠连接部固定点松弛引起直肠全层向下移动形成内套叠。

1、病因与病理：直肠内套叠原因尚未完全清楚。可能与习惯性腹压增高、耻骨直肠肌和肛门外括约肌功能失调、无力体质、盆底松弛、肌盆直肠窝（直肠子宫陷凹）过深有关。

2、症状：排便困难，便秘，下腹部和肛门坠胀。

3、诊断：1长期排便困难史 2直肠、肛门镜检查直肠肠腔堵塞，嘱增加腹压肠管堵塞加重。3排便造影；ARA用力排便时和收缩时<正常值。D稍大于正常值。

（三）直肠前突（直肠阴道隔弛缓症）：因直肠前壁与阴道后壁连接之间直肠阴道隔松弛，排便时直肠向阴道侧膨出引起的排便障碍。

1、病因与病理：妊娠子宫增大压迫直肠、分娩会阴裂伤、盆底松弛。以及女性经期卵巢分泌黄体酮激素抑制肠管蠕动易发生便秘，长时间便秘导致直肠阴道隔松弛。

直肠阴道隔由结缔组织构成。其前方是阴道后壁。阴道后壁的粘膜下无粘膜下层，平滑肌层薄弱，外层含多量弹力纤维，因此，阴道后壁较松弛。其后方是肛门外括约肌上方的直肠前壁。直肠前壁无固定附着组织连接，因此，比较松动。来自直肠阴道隔前、后方的压力都易使中隔组织缺损发生直肠前突。

2、症状：便秘，排便困难，便后有残便感。常在排便时需用手指挤压肛门或用手指压迫阴道后壁协助排便。

3、诊断：

（1）典型病史、症状。（2）指诊直肠前壁有陷凹向阴道侧突出。（3）直肠内指诊前壁呈囊状疝囊向阴道后壁膨出。（4）排便造影：ARA用力排便进和收缩时<正常值。D>正常值。（5）常并有盆底松弛、痔、肛裂、直肠粘膜内脱垂等。

（四）、耻骨直肠肌肥厚（耻骨直肠肌痉挛症候群）：耻骨直肠肌排便时不松弛反而加强收缩，肛门口不仅不增大反而变小引起排便障碍。

1、病因与病理：原因尚未清楚。可能与无意识的脊髓神经（骶神经）反射不正常有关。或直肠内压增高刺激耻骨直肠肌引起痉挛、增生性肥厚。

2、症状：排便困难，便秘。用力排便更增加排便困难，有肛门口关闭更紧感。常需服用泻药，保持稀便。

3、诊断：1典型病史和症状；2排便造影；ARA静止时和用力排便时变化不大，用力排便时和收缩时明显<正常值。D>正常值。钡剂片：直肠侧后位见有耻骨直肠肌压迹的充盈缺损。3指诊（嘱患者收缩肛门）肛管直肠环收缩力很强，肌环范围显著增大。

（五）、后阴道疝：直肠子宫间隙（Douglas窝）加深，盆底隔上腹膜上凹至阴道后壁外侧，内有肠管堆积压迫直肠前壁。

1病因与病理：盆底松弛、乙状结肠过长、子宫脱垂等引起直肠子宫陷窝加深，压迫直肠腔狭窄，排便困难。常并有直肠前突、直肠粘膜内脱垂等疾病。

2症状：排使困难、便秘，下腹部和会阴坠胀。

3诊断：①长期排便困难。 ②指诊（直肠阴道双合诊）相当于直肠前壁外侧指压时有可逆性肠管充盈和压空感。 ③排便造影：直肠前壁外有占位性狭窄，ＡＲＡ用力排便时和收缩时<正常值。

（六）、直肠粘膜内脱垂：直肠粘膜层松弛向下移动，又称潜在性直肠粘膜内脱垂。

1病因与病理：多见于三、四痔（Goligher分类法）的继发病。因痔脱出常引起直肠粘膜松弛，多以直肠前壁粘膜松弛为主。也见于直肠前突、后阴道疝、盆底松弛，因排便增加腹压引起直肠粘膜松弛。

2症状：排便困难，便秘，常并有痔脱出。

3诊断：1便秘、排便困难常并有痔脱出症状 2指诊直肠粘膜肥厚，以前壁为主。3肛门镜检查：粘膜松弛向下移动。4排便造影：ARA用力排便时和收缩时<正常值。

四、治疗

      恶性肿瘤引起的便秘，作到早发现，早诊断，早手术。先天性巨结肠、乙状结肠过长，争取手术。肠外症候性按病因进行治疗。药物性引起的停止药物使用。对其它结肠、直肠肛管、盆底徉病所致的便秘，要加强对患者精神、饮食、排便习惯的生活指导。指出精神负担能抑制结肠运动（机能性便秘更加明显），加重排便反射不正常。鼓励患者多食用纤维性食物，养成每日晨起或早饭后定时排便习惯（晨起或早饭后排便可通过生理的起立反射，胃结肠反射发生结肠大蠕动波，直肠内压增高产生排便反射）。在未作出明确诊断时，或不宜手术的患者采用对症的润肠通便，保持不成形的软、稀粪便，有助于减轻症状。轻症患者基本缓解症状。

参考文献

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